Plantar fasciitis), Heel spur syndrome)

מאת: משה ברטר - פיזיותרפיסט מוסמך, Bpt 


דורבן בכף הרגל מהווה את אחת מפציעות הספורט הפופולריות. מדובר בכאבים כרוניים באזור העקב, הנגרמים כתוצאה משינויים ניווניים ברקמות החיבור והסחוס באזור, רקמות ההופכות למעשה לעצם. על תופעת הדורבן בהיבט האנטומי, גורמי הסיכון להתפתחותו ומגוון הצורות לטפל בו - במאמר זה.

'דורבן' או 'עקב הרץ' Plantar fasciitis), Heel spur Syndrome) הוא מצב פתולוגי המתאר פציעה נפוצה ברקמת השריר-שלד. פציעה זו מתאפיינת בכאבים בכף הרגל, בעיקר באזור מרכז העקב, לעתים עם נטייה קלה לאזור הצד הפנימי (Medial) שלו. בדרך כלל הכאב מוחמר לאחר מנוחה (ישיבה ממושכת, שכיבה, שינה) ממצב של נשיאת משקל. מחקרים מראים ששכיחות הופעת הדורבן מהווה כ-20%-10 מכלל פציעות הספורט (3-1). 10%-5 מכלל הפציעות המתאפיינות בדורבן נפתרות באמצעות ניתוח, ורובן יחלפו בתוך 18-6 חודשים (4, 5).  

רקע אנטומי

הפציה הפלנטרית, או בשמה הרפואי 'פלנטר אפונוירוזיס' (Plantar aponeurosis), מהווה חיבור בין עצם העקב (Calcaneus) ובין אצבעות כף הרגל. החיבור לעצם העקב נעשה בזיז הפנימי (Medial) של בליטת העצם (Calcaneal tuberosity). בצידה המרוחק מתחברת הפציה הפלנטרית (Plantar fascia) לבסיסי האצבעות, עם כמה סיבים המגיעים עד לעצמות הפלנגיות (Phalange) ולמעטפת השרירים העמוקים שבין עצמות המסרק (Metatarsal) בכף הרגל.

איור 1: עצמות כף הרגל ומיקום הפציה הפלנטרית

מתוך: Heelpedia

מבחינה אנטומית ניתן לחלק את הפציה הפלנטרית לשלוש רצועות אורכיות:

* הרצועה האורכית הפנימית (Medial band)

* הרצועה האורכית החיצונית (Lateral band)

* הרצועה האורכית המרכזית (Central band). 

להלן הפירוט:

איור 2:הפציה הפלנטרית במבט תחתון (Plantar view)

* הרצועה האורכית הפנימית: תצפיות אנטומיות מראות שרצועה זו דקה מאוד ולעתים אינה קיימת (בעקבות ניוון או חוסר מולד), במיוחד באזור המקורב לחיבור הפציה הפלנטרית בעצם העקב (6).

 * הרצועה האורכית החיצונית: שונוּת רבה נצפתה בקרב האוכלוסייה בהופעת הרצועה האורכית החיצונית, החל ברצועה עבה מאוד ועד להעדר מוחלט שלה ב-12% מכלל האוכלוסייה (7). כאשר היא קיימת בפציה הפלנטרית, נקודת האחז נמצאת במרווח החיצוני של הבליטה הפנימית בעצם העקב (calcaneal tuberosity medial Lateral margin of), ומשמשת כנקודת המוצא (Origin) של השריר המקרב (אבדוקטור) אצבע 5 (abd. Digiti minimi) (8). באזור עצם הקובויד (Cuboid) הרצועה האורכית החיצונית מתפצלת לשתי שלוחות:

- השלוחה החיצונית מתחברת לבסיס עצם המסרק ה-5 (Fifth metatarsal bone), ויוצרת את ה-Plantar ligament (8, 9). 

- השלוחה הפנימית נמשכת לאורך כף הרגל, מקבלת סיבים נוספים מהרצועה האורכית המרכזית (Central band) עד לחיבור למפרקי עצמות המסרק והאצבעות (Metatarsophalangeal jt.). החיבור נעשה לאצבעות 3, 4, 5 - לכולן או לחלקן (קיימת שונות רבה באוכלוסייה). חשיבות מבנה זה והשפעתו על הפציה הפלנטרית אינו ידוע עד כה.

* הרצועה האורכית המרכזית: זו נחשבת כמרכיב העיקרי בפציה הפלנטרית, הן מבחינה מבנית והן מבחינה תפקודית. צורתה הכללית היא כצורת משולש, הקצה הצר יוצא מעצם העקב בצד הפנימי של הבליטה הגרמית (calcaneal tuberosity Medial). באזור זה הרצועה המרכזית של הפציה הפלנטרית משמשת גם כאחז למכופף האצבעות הקצר (Flexor digitorum brevis) (8).

לעתים קרובות מתייחסים בספרות לרצועה המרכזית של הפציה הפלנטרית כהמשך של גיד אכילס (Triceps surae) או של גיד הפלנטריס (Plantaris ligament) (10, 11), אך מחקרים שעוסקים בתורשה מציעים שמקור הרצועה המרכזית בפציה הפלנטרית מתפתח באופן עצמאי אצל בני אדם (7), והודגם שבמבוגרים הרצועה המרכזית מתפקדת כיחידה עצמאית נפרדת מגיד אכילס (12).

הרוחב הממוצע של בסיס הרצועה המרכזית הוא 29-12 מילימטר, והוא מתרחב ככל שמתרחקים מהבסיס (8) באזור אמצע עצמות המסרק (Mid-metatarsal), הרצועה המרכזית של הפציה הפלנטרית מתפצלת לחמישה חבלים אורכים, וכל אחד מתפצל לשניים נוספים באזור המקורב לראשי עצמות המסרק ליצירת ענף שטחי (Superficial tract) וענף עמוק (Deep tract) (13, 14).

שני הענפים השטחיים של החבלים בצד החיצוני נמשכים אלכסונית לצידי כף הרגל, ושלושת הענפים השטחיים של החבלים בצד הפנימי ממשיכים עד לחיבור:

* בין אצבעות 1, 2

* לבסיס אצבע 3 או למרווח בין אצבעות 3, 4

* לבסיס אצבע 5 או למרווח בין אצבעות 4, 5 (6, 13).

שלושת הענפים האלו מתחברים לעור באמצעות כמה סיבים וגם תורמים כמה סיבים ליצירת הרצועות Mooring, Natatory (5). תפקודן וחשיבותן של שתי הרצועות אינו ברור עד כה.

היסטולוגיה

בניגוד לידע הנרחב והמפורט באשר למבנה האנטומי של הפציה הפלנטרית, התיעוד והמחקר בתחום ההיסטולוגי לוקה בחסר. ברוב ספרי הרפואה מתוארת הפציה הפלנטרית כרקמת חיבור צפופה (Dense connective tissue), המשלבת מאפיינים של גיד (Tendon) ושל רצועה (Ligament).

הפציה בנויה מתאים פיברוציטים (Fibrocytes) מאורכים, הנמצאים בסביבה של סיבי קולגן המסודרים בתבנית גלית. לתאי הפיברוציטים ישנן שלוחות וזיזים המקיפים את סיבי רקמת הקולגן ויוצרים מעברים ומרווחים בתוך הרקמה. מעברים אלו משמשים כרשת מקשרת תלת-ממדית, המסוגלת להגיב לגירויים במישורים שונים. לפציה הפלנטרית קיימת יכולת תחושתית גבוהה מזו של גיד (15), ועל כן משערים שמעבר לתגובה פסיבית לגירוי חיצוני, לפציה הפלנטרית יכולת תגובה אקטיבית לגירוי חיצוני.

 

 תפקוד מכאני

בתנאי מעבדה (In vitro), מחקרים רבים מדגישים את חשיבות הפציה הפלנטרית בתמיכת הקשת המדיאלית האורכית בזמן עמידה סטטית. באמצעות ניתוח לניתוק הפציה הפלנטרית מעצם העקב (Fasciotomy) נמדדו שינויים בקשת הרוחבית ופישוק של עצמות המסרק (14). בהעמסת משקל על כף הרגל, לפציה הפלנטרית תפקיד מכני פסיבי, המגביר את קשיחות הקשת האורכית בכ-25% (16).

על-פי המודל הדו-ממדי של היק (17), המתח בפציה הפלנטרית פרופורציונלי למתח של הקשת האורכית, כאשר קשת נמוכה יותר יוצרת מתח גבוה יותר. בחישוב פיזיקלי, על-פי מודל זה, קשת אורכית בטווח ה'נורמה' יוצרת מצב שבו הפציה הפלנטרית נושאת כ-15% מהעומס שמופעל על כף הרגל. בבדיקת המודל על גוף האדם, התוצאה והחישוב המתמטי הוכיחו שהמודל הפיזיקלי העריך בעודף את העומס שנמדד על הקשת האורכית בהשוואה למדידת הניסוי על גוף האדם החי (In vivo) (18).

ממצאים אלו מצביעים על כך שהמודל פשוט מדי, ושקיימים גורמים נוספים המשפיעים על העומס שעובר לפציה הפלנטרית.

סלת' וחב' יצרו מודל מתוחכם, שחילק את כף הרגל ל-12 מקטעים תוך התחשבות במבנה התלת-ממדי של כף הרגל. על-פי מודל זה, החישוב המתמטי הדגים עומס זניח בלבד על הפציה הפלנטרית בזמן נשיאת משקל. כאשר כף הרגל נתמכת במלואה, כמעט שלא קיימת השפעה על מנח הקשת. לעומת זאת, המודל הראה שכאשר העקב מתנתק ממשטח התמיכה, המתח והעומס בפציה הפלנטרית עולה באופן משמעותי. אפקט זה של עליית המתח בפציה בזמן הרמת העקב נקרא 'Windlass mechanism'.

תמיכה למודל זה הגיע מביצוע בדיקת MRI דינמית במחקר על בני אדם. התוצאות הראו שבזמן העמסה, כאשר כף הרגל נתמכת בקרקע, אין עדות לעומס על הפציה הפלנטרית, אך בזמן הרמת העקב עולה מיד המתח באופן משמעותי (19, 20).

בחזרה למודל הדו-ממדי הפשוט של היק: תגליתו החשובה היתה בהבנה שפעולת הרמת האצבעות (Dorsi flex) גורמת להעלאת גובה הקשת האורכית במצב של נשיאת משקל על רגל סטטית. היק שייך את המנגנון הנ"ל בלעדית לפציה הפלנטרית, מכיוון שנבדק על כפות רגליים משותקות ועל כפות רגליים של גופות. מיד לאחר ביצוע ניתוק הפציה הפלנטרית (Fasciotomy) נעלם האפקט המכאני לחלוטין.

קפל-בשרגסט וחב' דיווחו על ממצאים זהים במחקר שנערך על אנשים חיים, כאשר החשיבות של ביצוע התנועה בבוהן בכפיפה של יותר מ-20 מעלות נמצא כגורם העיקרי להעלאת גובה הקשת האורכית. בזמן עלייה של העקב באופן אקטיבי נוצרת השטחה של הקשת האורכית. תהליך זה מתרחש בסיום שלב נשיאת המשקל של הרגל בהליכה/ריצה (Terminal stance). כמו כן, בשלב זה מבוצעת הכפיפה האקטיבית של אצבעות כף הרגל (Dorsi flex), וכך עולה המתח בפציה הפלנטרית, שתומך בקשת האורכית למניעת קריסה (21).

באשר לתפקוד הדינמי, התנועה הממוצעת של הקשת האורכית בזמן הליכה מאפשרת התארכות של 6 מילימטר, השווה לכ-10 מעלות בתנועה הזוויתית של הקשת האורכית (22).

גורמים שונים כמו גיל, עודף משקל, מבנה הרגל, סוג הנעל, סוג הפעילות ורמת הפעילות תורמים להיווצרות דורבן 

פתופיזיולוגיה

בספרות המחקר קיימת הסכמה כללית שבעקבות עומס מכאני עודף ומתח מופרז נוצרים קרעים מיקרוסקופיים בפציה הפלנטרית, ובעקבות הנזק נוצרת תגובה דלקתית (23, 24). כאשר הכאבים והדלקת בפציה הפלנטרית הופכים למצב כרוני (Chronic heel pain), קיימת שונות בממצאים ההיסטולוגיים לאחר ניתוח. בשלב זה מדווח על שינוי ניווני של רקמת הקולגן, המלווה בפיזור לא מאורגן של הסיבים, בהגברת הפרשה של חומרי יסוד (Mucoid ground substance), בתהליכי שגשוג של תאים פיברובלסטיים ובקלסיפיקציה (שקיעת סידן). בשלב זה לא נמצאת עדות לתהליך דלקתי על-פי המאפיינים לימפוציטים, מקרופאגים ולויקוציטים (25, 26). על כן, בשנים האחרונות כאבים כרונים באזור העקב אינם מוגדרים כדלקת של הפציה הפלנטרית (Plantar fasciitis) אלא כשינויים ניווניים ברקמת הפציה.

הדורבן בעקב מתפתח בעקבות תהליך שמתרחש בתוך המעטפת (ממברנה). בתהליך זה רקמת החיבור ורקמת הסחוס הופכות ישירות לעצם (1, 19). ייתכן מאוד שדורבן בעקב איננו תוצאה של מתיחה חוזרת של הפציה, אלא הוא מתפתח כתגובה לתנועה של כפיפת הרקמה שמתרחשת באזור חיבור הפציה הפלנטרית לעצם העקב (27). הקשר בין התפתחות דורבן לדלקת בפציה הפלנטרית איננו ברור לחלוטין.

גורמי סיכון להתפתחות דורבן

במשך שנים רבות התייחסו לדורבן כפציעת עומס יתר מכאנית (Mechanical overload), פציעה המסווגת תחת הקטגוריה של פציעות שימוש יתר (Over use injuries) (28, 29). ככלל, במקרים רבים פציעות של הגפה התחתונה משויכות לגורמים חיצוניים (29). טונטון וחב' (1), לעומת זאת, הציעו שדווקא גורמים פנימיים כמו פלטפוס (Pes planus) ופרונציה במפרק הקרסול (Sub talar jt. pronation) מהווים את הסיבה העיקרית להתפתחות דורבן.

קיימות שתי השערות עיקריות לתרומת מבנה הקשת האורכית להיווצרות דורבן:

א. מבנה של קשת אורכית גבוהה (Pes cavus). ההשערה היא שכף רגל בעלת קשת אורכית גבוהה יוצרת עומס יתר על הפציה הפלנטרית בעקבות יכולת נמוכה (יחסית לנורמה) לספוג זעזועים.

ב. מבנה של קשת אורכית נמוכה (Pes planus). ההשערה היא שבכף רגל בעלת קשת אורכית שטוחה נוצרת קריסה של הקשת, הגורמת למתיחה טראומטית חוזרת ונשנית. מצב זה מוביל למיקרו-קרעים בפציה הפלנטרית.

לא נמצא גורם יחיד שהוכח מחקרית כאמין לחיזוי או לגרימת דורבן (4-2, 32-30). הטבלה שלהלן מפרטת את הגורמים הפנימיים והחיצוניים התורמים להופעת דורבן.

טבלה 1:  גורמים פנימיים וחיצוניים התורמים להופעת דורבן 

 

טיפול בדורבן

קיימות כמה גישות בטיפול בדורבן:
א. טיפול שמרני: קור/חום, אלקטרותרפיה, אולטרסאונד, לייזר, הדרכה, מסאז', טייפינג, סד לילה, מתיחות, חיזוק, מדרסים, טיפול אלטרנטיבי, גלי הלם

ב. טיפול תרופתי ב- NSAIDS וזריקות סטרואידים

ג. התערבות ניתוחית.

להלן הפירוט:

* אולטרסאונד: אולטרסאונד גורם לחימום הרקמה על-ידי ספיגת אנרגיה. חימום הרקמה מוביל להגברת המטבוליזם, ריכוך הרקמה ושיפור בסירקולציה המקומית (34). קרופורד וסניית' לא מצאו כל הבדל בין 8 טיפולי אולטרסאונד לטיפול בפלסבו.

* לייזר: לייזר משפיע על המטבוליזם התוך-תאי, סינתזת חלבונים וריפוי פצעים. הוא מעורר תגובה של מערכת החיסון ובדרך זו משפר ומאיץ תהליך ריפוי ברקמה רכה וגורם להפחתת כאב (33, 35). בספורד וחב' (33) מצאו שאין כל יעילות לטיפול בלייזר בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר 12 טיפולים ולאחר חודש נוסף של מעקב.

* מתיחות: מתיחות לפציה הפלנטרית ולגיד אכילס מהוות חלק חשוב בטיפול ובהתמודדות עם דורבן בתחומי טיפול פארא-רפואיים רבים. בהשוואה שבוצעה בין מתיחת גיד אכילס בלבד לעומת מתיחת הפציה הפלנטרית בלבד למשך חודשיים נמצא יתרון משמעותי למתיחת הפציה בלבד, אך המחקר לא ביצע מעקב לטווח ארוך (36).

הגישות בטיפול בדורבן הן: טיפול שמרני (קור/חום, אולטרסאונד, מסאז', מתיחות, מדרסים ועוד), טיפול תרופתי (NSAIDS וזריקות סטרואידים) והתערבות ניתוחית 

בהשוואה בין מתיחה פסיבית ארוכה של גיד אכילס למתיחה דינמית קצרה וחוזרת של הגיד לתקופה של 4 חודשים לא נמצא הבדל משמעותי לטובת אחד מסגנונות המתיחה. יש לציין שבשני הסגנונות חל שיפור לאורך הזמן.

* מדרסים: במחקר שבדק מדרסים מסוגי חומר שונים (גומי, סיליקון ותרכובת Polypropylene) נמצא שבשימוש במדרסים הזולים מגומי ומסיליקון היו אחוזי הצלחה גבוהים יותר בהשוואה למדרסים קשיחים המותאמים אישית (35). בהשוואה שביצעו מרטין וחב' בין מדרסים מותאמים אישית למוצרי מדף ולסדי לילה, לאחר מעקב בן שלושה חודשים, לא נמצא יתרון משמעותי לאף אחד מהשלושה.

ביקורת הכותב: מחקרים רבים בתחום המדרסים מאפשרים לנבדק לקבל טיפולים שונים במקביל לתקופת המחקר, ולכן מתקבלות לעתים קרובות תוצאות עדיפות לקבוצת בדיקה מסוימת. במחקרים המנטרלים את הטיפולים הנוספים קיימת ביקורת על ריבוי סוגי המדרסים והטכניקות השונות לבדיקה ולהתאמה אישית, ולכן לא ניתן לתת מענה חד-משמעי ליעילות המדרס במקרים של דורבן.

* סד לילה: מטרת הסד היא למנוע מצב של כפיפה בקרסול לכיוון פוינט (Plantar flex). בזמן הקימה בבוקר,לאחר שבלילה הפציה התקצרה, הצעדים הראשונים כואבים מאוד. סד הלילה שומר על מתח מסוים בפציה הפלנטרית לאורך כל שעות הלילה, וכך תהליך הריפוי מתרחש במנח הקרוב ככל האפשר למצב הפונקציונלי של הפציה הפלנטרית (35). המחקר מדגים שיפור חלקי בכאב לאחר שימוש בסדים בלבד במשך חודשיים, ללא התערבות טיפולית נוספת. מצד שני, מחקרים רבים המשווים בין סדי לילה למדרסים או למתיחות אינם מדגימים הבדל משמעותי בין הטיפולים השונים (36).

* גלי הלם: במחקר מקיף על 114 נבדקים, שניסו טיפולים קודמים לפני ההשתתפות במחקר ללא שיפור במצבם, נמצא שטיפול בגלי הלם השיג שיפור בהפחתת הכאב וביכולת לבצע פעילות במהלך היום (37). מידע שנאסף על-ידי ז'אן וחב' (38) באוניברסיטת אוקספורד על טיפול בגלי הלם כלל 17 מחקרים בסטנדרט גבוה. במחקרים אלו השתתפו 2100 נבדקים בסך-הכול, שאצל כולם נכשל טיפול שמרני אחר והסימפטומים נמשכו יותר מ-6 חודשים. למצב זה מגיעים כ20%-10 מכלל המקרים שמאובחנים כדורבן. תוצאות המחקרים לא היו חד-משמעותיות, אך הדגימו שיפור מסוים (דהיינו, הסימפטומים לא חלפו לחלוטין) אצל כ-80% מהנבדקים. על כן, החוקרים הגיעו לכלל מסקנה שלטיפול בגלי הלם יש יתרון כטיפול שנועד למנוע שימוש בחלופה הניתוחית (38).

* תרופות אנטי דלקתיות: השוואה שנערכה בין טיפול תרופתי ב-NSAIDS לקבוצת פלסבו, לתקופה של חודש טיפול+חודש מעקב, לא נמצא יתרון לטיפול התרופתי על פני קבוצת הפלסבו (35).

* זריקות סטרואידים: זריקת סטרואידים לפציה הפלנטרית יוצרת הקלה בטווח קצר (שבועות עד חודשים). את הזריקה ניתן להחדיר מהצד הפנימי של כף הרגל או מכיוון תחתית כף הרגל. בטווח ארוך ייתכנו סיבוכים של קרע בפציה הפלנטרית. זה קורה בכ-10% מהמקרים לאחר טיפול של שלוש זריקות וזיהומים (37).

* ניתוח: ניתוח יבוצע רק לאחר 12-6 חודשי ניסיון לפחות בטיפול שמרני. קיימות טכניקות שונות ומגוונות לביצוע הניתוח, המבוצע בתוך כף הרגל. מחקרים רבים מראים הצלחה של יותר מ-75% בעקבות הניתוח, כאשר זמן ההחלמה נמשך כמה חודשים (37, 38).

רשימת מקורות

1. Taunton, JE., Ryan, MB., Clement, DB, et al. (2002). A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br. J. Sports. med., 36:95-101.

2. Rome, K., Howe, T., Haslock, I. (2001). Risk factors associated with the development of plantar heel pain in athletes. Foot, 11:119-125.

3. Rome, K. (1997). Anthropometric and biomechanical risk factors in the development of plantar heel pain: a review of the literature. Phys. Ther. Rev., 2:123-134

4. Scott, CW., James, ES., Stephen, RU., Ewald, MH., Andrew, PH. (2006). The pathomechanics of plantar fasciitis. Sports med., 36(7):585-611.

5. Omalley, MJ., Page, A., Cook, R. (2000). Endoscopic plantar fasciotomy for chronic heel pain. Foot and Ankle, 21:505-10.

6. Sarrafian, SK. (1983). Anatomy of the foot and ankle: descriptive, topographic, fanctional. New york: JB Lippincott Company.

7. Dylevsky, I. (1988). Connective tissues of the hand and foot. Acta Univ. carol. Med. Mongor. 127: 5-195.

8. Mitchell, IR., Meyer, C., Krueger, WA. (1991). Deep fascia of the foot: anatomical and clinical considerations. J. Am. Podiator. med. assoc., 81:373-8.

 שאר המקורות שמורים במערכת.