בד בבד עם הפופולאריות הגוברת של הריצות הארוכות גדלים גם מקרי הפגיעה בגיד אכילס בקרב אתלטים - מקצועיים וחובבים כאחד. יש לכך סיבות רבות, שהעיקרית שבהן היא עומס רב מדי בתכנית האימונים, הּגורם לניוון ולהרס של הגיד. על מבנה הגיד, סוגי הפגיעה בו, הגורמים ודרכי הטיפול - במאמר זה.
משה ברטר - פיזיותרפיסט מוסמך moshebretter@gmail.com
גיד אכילס (Achilles tendon) הוא רקמה המחברת את שרירי השוק - התאומים (Gastrocnemius) והשמש (Soleus), לחלקה התחתון של עצם העקב (Calcaneus). הגיד מאפשר תנועה של פשיטה (פוינט) של כף הרגל, ותפקידיו הם להעביר את הכוח שנוצר בשריר לעצם ולשמש כבופר (וסת), שסופג כוחות חיצוניים כדי להפחית פגיעה בשריר. לגיד נדרשים כוח מכאני גבוה, גמישות טובה ורמת אלסטיות אופטימלית כדי לבצע את תפקידו כהלכה. במדידות מעבדה, גיד אכילס ברוחב של 1 סמ"ר מסוגל לעמוד בעומסים חוזרים של 1000-500 ק"ג, עומסים המדמים את אלה המופעלים עליו בזמן ריצה.
פגיעה בגיד אכילס
בעקבות העלייה בפופולריות של ריצת המרתון בשנים האחרונות, פציעה בגיד אכילס נפוצה מאוד בקרב ספורטאים, במיוחד אתלטים בתחום הריצה - חובבים ומקצועיים כאחד. כמעט כל רץ חווה פגיעה כזו או אחרת בגיד, או שמע על חבר שסבל מכאבים בו. שכיחות הפציעה בקרב רצי מרתון, למשל, מגיעה ל-9%-7 מכלל פציעות הגוף.
כאבים בגיד אכילס נקראים בשם הכללי 'אכילס טנדינופתייה' (Achilles tendinopathy). תחת כותרת זו נכללות כמה פתולוגיות בגיד:
* אכילס טנדינוזיס ((Achilles tendinosis - שינויים ניווניים בגיד
* קרע חלקי של גיד אכילס (Achilles partial rupture)
* פגיעה במעטפת גיד אכילס (Paratenonitis) ועוד.
המונח 'אכילס טנדיניטיס' (Achilles tendinitis) מתאר תהליך דלקתי בגיד אכילס. עם זאת, רוב רובן של הפציעות המלוות בכאבים אינן מלוות בתהליך דלקתי. בעשור האחרון נחקרו אלפי מקרים של כאבים בגיד בקרב רצים, ונמצא שרק בכ-1% מהם קיים תהליך דלקתי של אכילס טנדיניטיס .
כדי להבין את המתרחש בגיד אכילס כאוב, ומדוע נמשך תהליך הריפוי כמה חודשים, יש להכיר את המבנה האנטומי התקין לפרטיו ולהבין מהו השינוי שחל בגיד אכילס הכאוב.
רקע אנטומי
כאמור, גיד אכילס מהווה התמזגות של שריר התאומים ושריר השמש, והוא נאחז בצידה האחורי של עצם העקב.
איור 1: גיד אכילס
מרבית הגידים מוקפים על-ידי שרוול סינוביאלי (Synovial sheath), שבתוכו נוזל ומטרתו ליצור סיכוך בין הגיד לסביבה. גיד אכילס מוקף ברקמה שנקראת Paratenon(Epitendon), הבנויה משכבה חד-תאית, עשירה בכלי דם, שאחראית למרבית אספקת הדם לגיד אכילס. אספקת הדם מגיעה לכל חלקי הגיד דרך רשת תעלות אופקית, שמאפשרת כניסת כלי דם לעומקו של הגיד. הגיד מקבל אספקת דם גם מכלֵי דם שמקורם בשרירים, הנמשכים גם לאחר המעבר שריר-גיד.
כ-15-12 ס"מ לפני חיבור גיד אכילס לעצם העקב מתחיל להתבצע סיבוב ברקמת הגיד. כ-6-5 ס"מ לפני חיבור הגיד לעצם העקב ניתן להבחין בצורת הספירלה, כאשר סיבי הגיד הפנימי מסתובבים לכיוון אחורי, והסיבים האחוריים מסתובבים לכיוון חיצוני.
באמצעים אנגיוגרפיים (הדמיית כלי דם), באזור של 7-2 ס"מ מחיבור גיד אכילס לעצם העקב, ניתן להבחין באזורים שבהם יש מיעוט כלי דם. במבט מיקרוסקופי מתגלים סיבי קולגן צפופים, מסודרים באופן מקביל ומעט גלי, המופיעים בצרורות (מספר סיבים יחד). בין כל צרור סיבי קולגן ישנם תאים בעלי גרעין דק מאוד. המראה המיקרוסקופי חשוב להבנת התהליך שמתרחש בגיד אכילס פגוע. במחקרים שנעשו על גידי אכילס עם תסמינים כמו כאב, אודם, נפיחות ועוד, נתגלו בהדמיה שינויים ניווניים, אי סדר ברקמת הקולגן ובסיבי הקולגן וריבוי בכלי דם המלווה בחוסר סדר (אינם אופקיים ומקבילים) (1, 6, 13).
תמונה 1: מבט היסטולוגי על מבנה גיד אכילס
ישנן לפחות שש תת-קטגוריות של שינוי ניווני בגיד אכילס. הנפוצות ביותר הן:
* שינוי רירי (Mucoid degeneration). שינוי זה גורם לאזור מסוים בגיד אכילס להתרכך ולאבד את המראה הלבן של הגיד. האזור נצבע באפור חום, סיבי הקולגן דקים יותר מהנורמה, וניתן להבחין בטלאים ריריים וכלי דם מרובים בין סיבי הקולגן.
* שינוי שומני (Lipoid degeneration). זהו מצב פתולוגי של הצטברות שומנים ברקמת הגיד ואיבוד המאפיין ההיררכי של סדר בגיד אכילס. כלומר, קיימת אי סדירות ברקמה, כפי שנראה בתמונה לעיל.
פתופיזיולוגיה
פציעה בגיד אכילס עשויה להיגרם בגלל גורמים פנימיים וחיצוניים שונים:
פנימיים:
* אספקת דם לקויה
* כשל שרירי
* שינויים ניווניים בעקבות הגיל
* קשת גבוהה (Pes cavus)
* חוסר יציבות בקרסול.
חיצוניים:
* תכנית אימון שאינה מותאמת לרץ
* שינוי סגנון הריצה
* טכניקת ריצה לקויה
* פציעות קודמות
* אימון ריצה על משטח קשיח
* משטח חלקלק
* משטח שיפועי.
עומס גדול מדי בתכנית האימונים נחשב כַּגורם העיקרי לדגנרציה (ניוון והרס) של גיד אכילס, וגירוי של תהליכים פתולוגיים בו. כדי להתגבר על נזקי העייפות והתשישות של הגיד חייב להתקיים תהליך ריפוי אקטיבי בגוף, אחרת הוא ייחלש וייתכן שייקרע. יש לאפשר אפוא די זמן מנוחה כדי שתהליכי הבנייה והריפוי יספיקו לתקן את הנזק המצטבר ואת המיקרו-קרעים שנוצרו במהלך הריצה (ראה בהמשך).
כאב הוא התסמין הכי מזוהה עם טנדינופתייה בגיד אכילס, אף-על-פי שמקור הכאב איננו ברור לחלוטין. בעבר שיערו שהוא נובע מתהליך דלקתי בגיד או בעקבות מיקרו-קרעים ברקמת הקולגן, אך כיום, בעזרת אמצעי הדמיה, הוכח שבמצבים המלווים בכאב כרוני בגיד אכילס אין עדות לתהליך דלקתי ולהיפך - בגידי אכילס שהודגמו בהדמיה כפגועים לא הופיע כאב. בביופסיה של גיד אכילס לא נמצאה עדות לחומרים ולתאים שמבטאים מצב דלקתי. אם כן, טנדינופתייה בגיד אכילס מאופיינת בתהליך של ריפוי לקוי ולא בתהליך דלקתי.
הביטוי הקליני
בשלב ראשוני, הכאב בגיד אכילס יופיע בתחילת הפעילות הגופנית ובסופה. בשלב מתקדם הוא יופיע במהלך כל האימון, ובמצבים חמורים יותר הוא יורגש במשך כל היום. בדרך כלל בשלב האקוטי ניתן למשש נפיחות בגיד, באזור שבין 2 ל-6 ס"מ מנקודת החיבור לעצם העקב. לעתים ניתן להבחין גם באדמומיות. במקרים שבהם הנוזל סביב הגיד מתמלא בפברינוגן (חומר סיבי בלתי מסיס) ניתן לשמוע רעש הדומה לחול ולגרגירים בגיד (Crepitus). במקרים רבים, כאשר המצב כרוני, ניתן להבחין בהתעבות קטנה (Nodule) על גיד אכילס, באזור שבו יש כשל בתהליך ההחלמה.
שיטות הדמיה
שיטות ההדמיה הנפוצות לאיתור הפגיעה בגיד אכילס הן אלה:
* אולטרהסאונד (US) - השיטה הזמינה והזולה ביותר לבדיקת הפרעות ושינויים בגיד אכילס, אך יש לזכור ששיטה זו תלויה מאוד במקצועיותו של הבודק.
* MRI - בדיקה מדויקת מאוד, שבה ניתן להדגים את המבנה המורפולוגי הפנימי של הגיד. נמצא מתאם גבוה מאוד בין תוצאות הדמיית MRI לבין ממצאים שנמצאו בניתוח גידי אכילס.
הטיפול
טיפול שמרני: ככול שהנפגע מגיע לטיפול בשלב מוקדם יותר כך סיכויי הריפוי שלו גבוהים יותר. בשלב מוקדם הטיפול הוא שמרני: טיפול בקרח, המונע הפרשה מרובה של חומרים לסביבת הגיד, אולטרהסאונד טיפולי שעשוי להקל על הנפיחות ועיסוי רקמות עמוק (Deep friction massage). מעבר לכך - הימנעות מפעילות מעוררת כאב, תיקון ליקויים בטכניקת הריצה, תיקון יציבה של כף הרגל, שיפור הגמישות וחיזוק שרירי.
מתיחות ומוביליזציות: לאחר 6 חודשים של כאבים בגיד אכילס ללא טיפול פוחתים משמעותית סיכויי ההצלחה בטיפול השמרני. בשלב הזה יש לבצע מתיחות כדי להחזיר לרקמה את היכולת האלסטית ומוביליזציות של הרקמה הרכה, דרך גרימת מיקרו-טראומה שמעוררת תאים פיברובלסטיים לשגשג.
תרגול אקסצנטרי: נמצא שתרגול אקסצנטרי אינטנסיבי (כגון 20 עליות וירידות על קצות האצבעות X חמש מערכות מדי יום) מפחית כאב בטנדינופתייה כרונית בגיד אכילס. מחקרים עדכניים מראים שתרגול אקסצנטרי בלבד מביא ל-60% הצלחה בהפחתת כאבים בגיד וחזרה לפעילות ספורט ומעקב אחרי שנה התומך בהישגים (3, 4, 7, 11). ראוי לציין שאין לבצע תרגול כזה מבלי להתייעץ ברופא או בפיזיותרפיסט.
מדרסים: במקרים שבהם מנח כף הרגל והקרסול הוא לקוי ניתן להשתמש במדרסים כדי לתקנו. כמה מחקרים הדגימו הפחתה של 75% בכאב בגיד בעזרת מדרסים (3, 11)
טיפול בגלי הלם: במחקרים חדשים בתחום זה (7, 8) לא נמצא שגלי הלם משפיעים על הרגשת הכאב בגיד אכילס, אך במעקב מתמשך מתברר שמטופלים בגלי הלם חוזרים לפעילות ספורט מהר יותר בהשוואה לטיפולים השונים ללא תוספת של טיפול בגלי הלם.
סטרואידים: שימוש בזריקות סטרואידים לגיד אכילס היה שנוי במחלוקת במשך כמה שנים, מאחר שמחקרים רבים לא הצליחו להוכיח מדעית שיש יתרון לזריקה על פני טיפול אחר. כיום, שימוש בזריקת סטרואידים לגיד מהווה התוויית נגד (Contra indication) לטיפול במצב של טנדינופתייה. במחקר רטרוספקטיבי בהשתתפות 324 נבדקים, שלגביהם הוחלט על ניתוח בגיד אכילס, נמצא שב-23% מהגידים היה קרע חלקי (9). כאשר ערכו ניתוח סטטיסטי התברר שקיים מכנה משותף לכל הנבדקים עם הקרע בגיד - גיל (סביב ארבעים), מין (גבר) וזריקת סטרואידים כטיפול קודם. המסקנה היא אפוא שאין לקבל זריקת סטרואידים לגיד אכילס.
סד לילה: מחקרים רבים הדגימו שאין לסד לילה יתרון בטיפול בגיד אכילס (10, 11). אמנם קיימת תחושת הקלה בבוקר, אך מבחינת פעילות וכאב במשך היום - אין שינוי משמעותי.
הזרקת PRP (Platelet-rich plasma): למרות שימוש נרחב בהזרקה זו בקרב ספורטאי עילית, לא נמצא כל יתרון בהשוואה לטיפול שמרני אחר בגיד אכילס.
ניתוח: המלצה על ניתוח תינתן רק לאחר 6 חודשים שבהם הטיפול השמרני לא הצליח. מטרת הניתוח היא להסיר נודולים ניווניים (התעבויות) ולבצע כמה חתכי אורך כדי למצוא אזורים פגועים בתוך הגיד. החתכים גורמים בעקיפין להגברת זרימת דם וחומרי גדילה לגיד אכילס, כך שתהליך הריפוי מואץ. לרוב מומלץ למנותח לדרוך על הרגל מיד כאשר מידת הכאב מאפשרת זאת.
סיכום ומסקנות
* טנדינופתייה בגיד אכילס הוא מצב המאופיין בכאב וגורם להגבלה בפעילות ספורט ולעתים לפגיעה בחיי יום-יום.
* רק ב-1% מהמקרים שבהם יש כאבים בגיד אכילס אכן מדובר בדלקת.
* כאשר מתחילים כאבים בגיד יש להפחית את עומס האימונים ולהימנע מפעילות הגורמת לכאבים אלה.
* יש לטפל בכאב מוקדם ככל האפשר.
* יש לאפשר די זמן מנוחה כדי שתהליכי הבנייה והריפוי יספיקו לתקן את הנזק המצטבר.
* לאחר 6 חודשים של כאבים בגיד אכילס, ללא טיפול, פוחתים משמעותית סיכויי ההצלחה בטיפול השמרני.
* יש להתנגד להזרקת סטרואידים לגיד אכילס.
רשימת מקורות:
1. Maffulli, N., Sharma, P. (2005). Understanding Achilles tendinopathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 30: 109-202.
2. Ashe, M.C., Khan, K.M., Maffulli, N., Alfredson, H.,. Cook, J. L.( 2001). Pathology of chronic Achilles-tendon injuries in athletes. International Sportmed Journal, 2(4).
3. Rompe, J. D., Furia, J. P., Maffulli, N. (2008). Mid-portion Achilles tendinopathy - current options for treatment. Disability and Rehabilitation, 30 (20-30):1666-1676.
4. Maffulli, N., Walley, G., Sayana, M. K. (2008). Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disability and Rehabilitation, 30 (20-30):1677-1684.
5. Roos, E. M., Engstrom, M., Lagerquiest, A., Soderberg, B. (2004). Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles – a randomized trail with 1-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sport., 14: 286-295.
6. Paavola, M., Kannus, P., Khan, K., Jarvinen, M. (2002). Current concepts review Achilles tendinopathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 81: 1019-1036.
7. Nafe, R., Maffulli, N. (2008). Eccentric exercise and shock-wave therapy benefit patients with chronic Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine, 35: 374-383.
8. Rasmussen, S., Christensen, M., Mathiesen, I., Simonsen, O. (2008). Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy. Acta Orthopaedica, 79 (2): 249-256.
9. Christensen, M.,. Mathiesen, I. (1998). Partial rupture in chronic Achilles tendinopathy. Acta Orthop. Scand. 89 (4):404-407.
10. Mcshane, J. M., Ostrick, B., Mccabe, F. (2007). Noninsertional Achilles tendinopathy: pathology and management. Current Sports Medicine Report, 6: 288-292.
11. Alfredson, H., Cook, J. (2007). A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy. British Journal Sports Med., 41: 211-216
12. Alexander, M.R. (1983). Animal mechanics. Blackwell Scientific Publications.
13. Astrom, M., Gents, C-F., Nilsson, P., Rausing, A., Sjoberg, S., Westlin, N. (1996). Imaging in chronic Achilles tendinopathy: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in 27 histologically verified cases. Skeletal Radiol., 25: 615-620.
14. Schwenk, T. L. (2010). Platelet-rich plasma injections for Achilles tendinopathy. JAMA., Jan 13; 303: 144.
15. Brukner, P., Khan, K. (2008). Clinical sports medicine. McGraw-Hill.