הפופולריות ההולכת וגוברת של ריצה ורכיבת אופניים למרחקים בקרב ספורטאים חובבים מעלה את שכיחותה של תסמונת ה-ITB - הרצועה האיליוטיביאלית בברך. אמנם אין אחידות דעים בקשר לסיבות להיווצרותה של התסמונת, אבל הכרת האנטומיה של המטופל ובדיקה גופנית מלאה מאפשרות להגיע לאבחנה נכונה ולהתאים לו תכנית טיפול שיקום הפותרת בדרך כלל את הבעיה.

ד"ר אבירם גולד   aviramg@tsmc.health.gov.il  

רופא בכיר, מומחה לפגיעות ספורט והחלפות מפרקים, החטיבה האורתופדית, מרכז רפואי ת"א (איכילוב)

ITBS - Lliotibial Band Syndrome (תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית) היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבים בצד החיצוני של הברך בקרב ספורטאים. התופעה תוארה לראשונה בשנת 1975 על-ידי רופא בשם ריין מחיל הנחתים האמריקני, ככאב בצד החיצוני של הברך בקרב טירונים של חיל המארינס האמריקני שעברו אימונים צבאיים בעצימות גבוהה (1). עם השנים, בעקבות הפופולריות הגוברת של הריצה החובבנית למרחקים ארוכים, ההיארעות של התופעה עלתה משמעותית.

כיום ידוע כי התסמונת מופיעה בקרב 12%-1.6 מהרצים, ומהווה 24%-15 מכלל פציעות שימוש היתר בקרב רוכבי אופניים (2). חשוב לציין כי התופעה קיימת גם בענפי ספורט אחרים.

אנטומיה

הרצועה האיליוטיביאלית (ITB) היא התעבות של רקמת החיבור לאורך הצד החיצוני של הירך. ה-ITB מתחילה באזור מפרק הירך כחיבורם של כמה שרירים, וממשיכה לאורך צד הירך עד לחיבורה בחלק הצידי מקורב של עצם השוק. בדרך עוברת הרצועה מעל הזיז הצידי של עצם הירך (האפיקונדיל הלטראלי). 

התפקוד של ה-ITB תלוי במנח הברך. כשהברך ביישור מלא, הרצועה שוכנת קדמית לזיז הצידי ומשמשת כמיישר אקטיבי של הברך, נוסף לשרירים המיישרים של הברך. בכפיפה של 30-20 מעלות בברך, הרצועה פוגשת את הזיז הצידי של הברך, ומעבר לכפיפה של 30 מעלות היא שוכנת מאחורי הזיז הגרמי הצידי ומשמשת כמכופף אקטיבי של הברך.  

התפתחות ITBS 

סיבות

הסיבה להתפתחותITBS  נתונה למחלוקת רבת שנים. בתיאור הקלאסי של ITBS נראה כי כפיפה ויישור חוזרים של הברך גורמים לחיכוך בין הרצועה לזיז הגרמי הצידי. בפעילות חוזרת זו הרצועה נעה לפנים ולאחור, פעולה הגורמת לתהליך דלקתי בחלק הרחיקני (דיסטלי) של הרצועה. תהליך זה מלווה בכאבים והגבלה תפקודית. במטרה להסביר את ההיארעות הגבוהה של ITBS בקרב רצים למרחקים ארוכים הוצעו כמה תיאוריות, אך אף אחת מהן לא הוּכחה כנכונה.

גורמי סיכון

במחקרים שעסקו בנושא זה (2, 3, 4) זיהו כמה גורמי סיכון שעשויים להיות קשורים בתסמונת:

• טעויות באימון, כולל שינויים תכופים ומהירים בשגרת האימונים
• מרחקים מוגברים
• משטח הריצה. ריצה בשיפוע, בירידה (עקב מנח מיושר יותר של הרגל בעת נגיעת כף הרגל  בקרקע), או ריצה על משטחים קמורים עשויים להעלות את העומס על החלק הצידי של הברך.
• גורמים אנטומיים. גם הם עשויים לתרום למתח מוגבר של הרצועה במנוחה ועומס על החלק הצידי של הברך. גורמים אלו כוללים: וארוס מוגבר (רגלי "O") של הברכיים, פיתול פנימי מוגבר של עצם השוקה(Internal Tibial Torsion) , תסביב חיצוני (פרונציה) של כף הרגל, חולשה של השרירים הזוקפים (Abductors) של מפרק הירכיים ובעיות נוירולוגיות.

הערכת החולים

שיחה עם המטופל ובדיקה גופנית מהוות את אבן היסוד בהערכת חולה עם ITBS. לרוב, האבחנה מבוצעת על-פי אמות מידה אלו, ואין צורך בבדיקות הדמיה נוספות, למעט במקרים שבהם קיים ספק לגבי האבחנה.

תחילה יתלונן המטופל על כאבים בצד החיצוני של הברך. כאבים אלו יופיעו בעת מאמץ כגון ריצה או רכיבה על אופניים, ויחלפו לאחר מנוחה. באופן טיפוסי, הכאב יופיע בחלק החיצוני של הירך הרחיקנית ובאזור הזיז הגרמי הצידי של הברך. בתחילת הריצה הרץ לא יורגש כל כאב, אך ככל שמרחק הריצה יגדל כך יחמיר גם הכאב. התסמינים מתנהגים לרוב כמו בכל דלקת אחרת, הפוגעת במבנים גידיים (טנדוניטיס). בתחילת התהליך, הכאב יהיה קשור לפעילות ולמאמץ בלבד, ורק במקרים חריגים הוא יופיע גם במנוחה. בדרך כלל הכאב יחלוף זמן-מה לאחר הפסקת הפעילות.

בירורים במרפאה

בעת ביקור המטופל במרפאה הוא לרוב לא יתלונן כלל על כאבים, ובבדיקה גופנית לא יימצאו ממצאים משמעותיים. לעתים, כשהבעיה מחמירה, הכאב עשוי להימשך גם כמה ימים לאחר תום הפעילות המאומצת, ויחלוף באופן הדרגתי. בשלבים מאוחרים יופיעו הכאבים גם בפעילות יום-יומית ולא יחלפו לאחר מנוחה בלבד.

בעת המפגש עם המטופל, על המטפל לברר את שגרת האימונים שלו, מרחקי הריצה או הרכיבה, סוגי המשטחים שעליהם הוא נוהג להתאמן ומצב נעלי האימון שהוא משתמש בהם. עוד יש לשלול סיפור של חבלה, הופעת נפיחות ותלונות מכניות כגון נעילות ובריחות של הברך, שעלולות להעיד על בעיות אחרות.

הבדיקה תכלול בדיקה מלאה של הברך ופרק הירך כדי לאשש את השערת העבודה, אך בעיקר לשלול אפשרות של בעיות אחרות בברך כגון קרע במניסקוס, שינויים ניווניים, דלקת של הגיד הדו-ראשי ושברי מאמץ. יש לשלול עיוות מבני של הברכיים, לוודא כי אין נוזל בברך, או סימנים לפגיעה מניסקיאלית או סימני אי יציבות של הברך. חשוב לשלול בעיות במפרק הירך ובעמוד השדרה המותני. לרוב, הבדיקה הגופנית תהיה תקינה, ולעתים תימצא רגישות בחלק החיצוני-צידי של הברך, כ-3-2 ס"מ מעל לקו המפרקי. בחלק מהמקרים ייתכן "רעש", שדומה להתחככות של האצבע על בלון גומי רטוב.

בדיקות הדמיה

אף שבדרך כלל אין צורך בבדיקות הדמיה, קיימות כמה בדיקות שעשויות לסייע באבחנה ובעיקר לשלול בעיות אחרות שיכולות להתבטא בכאב בצד החיצוני של הברך:

• צילומים של הברך – הבדיקה הבסיסית ביותר בכל בעיית ברכיים. אלה עשויים להדגים בעיות כגון שחיקה של הלשכה הצידית, בעיות במפרק שבין עצם הירך לפיקה ושברי מאמץ.
• בדיקתMRI  - במקרים עקשניים שבהם לא הייתה תגובה לטיפול. בבדיקה זו, לעומת הצילום, ניתן לראות אות גבוה באזור המגע שבין הרצועה לזיז הגרמי הצידי של הברך. אות גבוה זה מעיד על תהליך דלקתי באזור. עם זאת, תפקידו העיקרי של ה-MRI הוא לשלול בעיות נוספות שלא ניתן לזהותן בצילומי הרנטגן ויכולות להתבטא בצורה דומה לתסמונת ה-ITB.
• סריקה על-קולית. בדיקה זמינה וזולה אך לא מדויקת, וצריך להתייחס לתוצאותיה בספקנות.

הטיפול בתסמונת ה-ITB 

עמוד התווך של הטיפול ב-ITBS הוא טיפול לא ניתוחי – טיפול משקם. הוא מכוון להפחתת התהליך הדלקתי, לשיפור הגמישות של ה-ITB, לשיפור היציבה והאיזון השרירי ולתיקון ציר הגפה, כולל כף הרגל במידת הצורך.

בשלב החריף, כמו בכל בעיה אורתופדית הנובעת משימוש יתר, הטיפול הראשוני יכלול הפסקה זמנית של הפעילות הגורמת לתסמינים והתאמת פעילות שאינה מעוררת אותם. לעתים, מנוחה וחזרה הדרגתית לפעילות יספיקו כדי להשיג את התוצאה הרצויה. כמו כן, ניתן להוסיף טיפול בקירור, עיסוי מקומי, משחות עם חומרים נוגדי דלקת, טיפולים באולטרה-סאונד ו-TENS.

תרופות נוגדות דלקת עשויות לזרז את תהליך ההחלמה והחזרה לפעילות. הטיפול בנוגדי דלקת לרוב יעיל יותר כאשר הוא משולב בטיפולים אחרים כגון פיזיותרפיה.

הזרקה מקומית של סטרואידים עשויה להקל על הכאבים ואף לסייע באבחנה של ITBS.

בחלוף השלב החריף יש להוסיף לטיפול מרכיב חשוב נוסף - פיזיותרפיה. מטרת הטיפול היא להגמיש את הרצועה, לחזק את השרירים ולשפר את היציבה של המטופל. תכניות טיפול אופייניות כוללות תרגילי מתיחה של ITB ושימוש בגליל ספוג לצורך הרפיית הרצועה ומתיחתה. לאחר שהמטופל מצליח לבצע את תרגילי המתיחה ללא כאב, ניתן להתקדם לשלב הבא שבו מחזקים את השרירים זוקפי האגן ומפרק הירך.

חינוך והדרכה לריצה ולרכיבה נכונות הם נדבך חשוב נוסף, המסייע בהחזרת המטופל לרמת הפעילות שאליה היה מורגל. על המאמן להעריך ולהתאים למטופל תכנית אימונים אישית בתנאים המתאימים ליכולותיו. אצל רצים יש לבדוק את מצב הנעליים, את תנאי השטח והמסלולים שבהם מבוצע האימון (עליות וירידות קיצוניות, קצב ריצה לא מתאים וכו'). יש להעריך את מבנה כף הרגל וציר הגפה כדי להתאים מדרס עפ"י הצורך. אצל רוכבי אופניים חשוב לבדוק את גובה המושב. אם הוא גבוה או נמוך מדי, הדבר עלול להחמיר את התסמינים. המושב צריך להיות בגובה שבו הברך תהיה בזווית של 35-30 מעלות בתחתית מעגל הדיווש כדי להפחית את העומס על הרצועה. גם למנח הדוושות יש השפעה על מתח הרצועה. דוושה המכוונת לסיבוב פנימי עשויה להעלות את המתח ולהחמיר את התסמינים.

על-אף שאין לכך תימוכין בספרות המקצועית, מדרסים עשויים לעתים להועיל בטיפול ובמניעת הבעיה. הגבהה של העקבים יכולה להפחית את זווית הכפיפה בברך בעת  נגיעת כף הרגל בקרקע, וכך להפחית את התסמינים.

חזרה לפעילות מומלצת באופן הדרגתי, לאחר שאין כאבים בעת הליכה. רצוי להתחיל בריצות קצרות ומהירות, מאחר שמחקרים הראו כי צעדים מהירים מפחיתים את העומס על הרצועה, לעומת ריצה קלה ואיטית (5). ברוב המקרים יחזרו המטופלים לרמת הפעילות שהיו מורגלים אליה עם טיפול משקם בלבד, לאחר תקופה שבין 6 ל-8 שבועות.

טיפול ניתוחי

כפי שכבר צוין, אך חשוב לחזור על כך, רוב הסובלים מהתסמונת משתפרים עם טיפול משקם בלבד. הטיפול הניתוחי שמור לאותם מטופלים שמצבם לא השתפר לאחר ניסיון טיפולי מסודר של 6 חודשים לפחות במגוון הטיפולים שתוארו לעיל.

הטיפולים הניתוחיים נחלקים לשניים:

• ניתוחים פתוחים שבהם מסירים חלק מהרצועה או מאריכים  אותה
• טיפולים ארתרוסקופיים, שבהם מנתקים חיבורים קטנים של הרצועה של אזור הזיז הגרמי הצידי.

רוב הטיפולים הניתוחיים הראו שיפור משמעותי לאחר כ-7 שבועות וחזרה, ברוב המקרים, לפעילות מלאה. עם זאת, יש לציין כי כל קבוצות המחקר היו קטנות מדי כדי שאפשר יהיה להגיע למסקנות ברורות.

סיכום

תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית היא בעיה שכיחה מאוד בקרב רצים ורוכבי אופניים. שכיחותה הולכת ועולה לאור הפופולריות הגוברת של הספורט החובבני בעולמנו. ביטויה של התסמונת הוא בכאבים באספקט הצידי של הברך, שמופיעים במהלך פעילות גופנית. הסיבה לבעיה נתונה עדיין לוויכוח בספרות. הבנה של האנטומיה, שיחה עם המטופל ובדיקה גופנית מלאה מאפשרות להגיע לאבחנה הנכונה ולהתאים תכנית טיפול מתאימה. עמוד התווך של הטיפול בבעיה הוא טיפול משקם הכולל מנוחה, קירור, שימוש בתרופות נוגדות דלקת, הזרקות מקומיות ופיזיותרפיה. טיפולים ניתוחיים שמורים למטופלים שלא השתפרו לאחר טיפול משקם של 6 חודשים לפחות. תוצאות הטיפולים הניתוחיים הן טובות, אך כפי שצוין, רוב רובם של המטופלים משתפרים לאחר תקופה של טיפול משקם בלבד.

 
רשימת מקורות: